Melanoma rečiausia odos vėžio forma, 2009 m. duomenimis Lietuvoje odos piktybinių navikų struktūroje užimanti 15%, tačiau nuo jos miršta 75% odos piktybiniais navikais sergančių pacientų.

Odos vėžys Lietuvoje - 2009 m.

Melanoma - agresyviausia odos vėžio forma, tačiau anksti nustačius ligą, išgydyti galima apie 97% pacientų. Melanomos atsiradimui, kaip ir kitoms odos vėžio rūšims, svarbus yra UV spindulių poveikis. Melanomos atveju reikšmingas ne kaupiamasis (kumuliacinis) UV poveikis, o UV spindulių sukelti ūmūs nudegimai pūslėmis, nuolat pasikartojanti intensyvi UV spinduliuotė.

Manoma, jog apie 50% melanomų išsivysto iš jau esančių gerybinių odos navikų – apgamų (melanocitų sankaupų), o kitos iš naujai atsiradusių apgamų, nekontroliuojamai dauginantis pigmentinėms odos ląstelėms – melanocitams. Abiem atvejais melanomų morfologinis pagrindas yra melanocitai, išsidėstę epidermio bazaliniame sluoksnyje ir sudarantys apgamus. Dauguma žmonių turi 10-40 apgamų. Apgamai skirstomi į įgimtus (su jais gimstama) ir įgytus (atsiradusius po gimimo), o pastarieji į gerybinius ir atipinius apgamus. Naujų apgamų gali atsirasti iki 35-40 metų amžiaus. Vyresniame amžiuje dalis apgamų gali išnykti.

Melanoma gali atsirasti daugelyje organų, tačiau 90% atvejų ji atsiranda odoje, likusieji 10% atvejų – pasiskirsto akyse, smegenų dangaluose, kvėpavimo takų, virškinamojo trakto bei lytinių organų gleivinėse. Moterims dažniausia blauzdų, o vyrams – kamieno (krūtinės ir nugaros) odos melanoma. Manoma, jog 52% odos melanomos lokalizuojasi galvos-kaklo ir kamieno srityse, o 46% galūnėse. Pabrėžtina, jog 4-10% melanomos atvejų nepavyksta surasti pirminio naviko. Daugybiniai melanomos navikai reti: pasitaiko 4-5% pacientų ir paprastai išryškėja metų bėgyje.

Melanomos simptomai gali būti vietiniai (lokalūs) ir bendri. Ankstyvi lokalūs simptomai geriausiai apibūdinami ABCD kriterijais, o bendri – tai metastazės odoje ir regioniniuose (arčiausiai pirminio naviko esančiuose) limfiniuose mazguose, dusulys (metastazės plaučiuose), gelta (metastazės kepenyse), neurologiniai simptomai (metastazės smegenyse) ir skausmai kauluose (metastazės kauluose) ir etc. 

Odos melanomos formos pateikiamos lentelėje.

MELANOMOS KLINIKINIŲ FORMŲ VAIZDAI

Odos paviršiumi plintanti melanoma

Odos paviršiumi plintanti melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas	Odos paviršiumi plintanti melanoma. A - bendras vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas, C - makro vaizdas
Odos paviršiumi plintanti melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas	Odos paviršiumi plintanti melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C, CI - dermoskopinis vaizdas
Odos paviršiumi plintanti melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas	Odos paviršiumi plintanti melanoma. A, AI - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas

Mazginė melanoma

Mazginės melanomos: makro vaizdas, šalia odos paviršiumi plintančios naviko radialinės augimo fazės, matomi pigmento regresijos plotai su naviko mazgais	Mazginė melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas
Mazginė melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas	Mazginė melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas
Mazginė melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas	Mazginė melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas

Akralinė melanoma

Akralinė melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas	Akralinė melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas
Akralinė melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas	Akralinė melanoma. Bendras vaizdas
Akralinė melanoma. Dermoskopinis vaizdas

Lentigo maligna melanoma

Lentigo maligna melanoma. A - bendras vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas	Lentigo maligna melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas
Lentigo maligna melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas	Lentigo maligna melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas
Lentigo maligna melanoma. B - bendras vaizdas, A - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas	Lentigo maligna melanoma. A - bendras vaizdas, B - makro vaizdas, C - dermoskopinis vaizdas

Amelanotinė melanoma

Amelanotinė melanoma. A - makro vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas

Daugybinės melanomos

Daugybinės melanomos. A - bendras vaizdas, navikas krūtinėje,  B - dermoskopinis vaizdas, C - makro vaizdas	Daugybinės melanomos: to paties paciento antras melanomos židinys nugaroje:  A - bendras vaizdas, B - dermoskopinis vaizdas, C - makro vaizdas

Visoms melanomos formoms būdingos dvi augimo fazės: horizontali (paviršinė, radialinė), navikas plinta epidermyje ir paviršinėje (papilinėje) dermoje metastazuoja retai, pacientas gali būti nesunkiai išgydytas. Tai laiku diagnozuotos melanomos atvejai. Vertikali, navikas perauga visus odos sluoksnius (epidermį ir dermį) bei paodinį riebalinį sluoksnį, susiformuoja aiškiai matomi, neretai išopėję mazgai. Šiai augimo fazei būdingas gausus metastazavimas, tiesiogiai proporcingas naviko peraugimo į odą gyliui. Metastazavimas vyksta limfogeniškai (limfine sistema) ir hematogeniškai (kraujagyslėmis). Horizontalaus ir vertikalaus augimo fazės yra heterogeniškos: regresuojant horizontaliam komponentui, atsiranda depigmentuoti plotai, tačiau lygiagrečiai progresuoja vertikalusis augimas. Dažniausiai melanoma metastazuoja į:

 Dermį – 50-75% atvejų,

 Plaučius - 70-87%, 

 Kepenis – 54-77%,

 Smegenis – 36-54% 

 Kaulus – 23-49%,

 Virškinimo traktą -  26-58%,

 Antinksčius – 36-54%,

 Inkstus – 35-48%,

 Širdį – 40-45%.

Remiantis klinikiniais ir instrumentiniais tyrimais, melanomos išplitimas vertinamas pagal tarptautinę TNM klasifikaciją, 7 - ąją redakciją (2010 m.) 

TNM kategorijos: odos melanoma (7-a redakcija, 2010)

Paaiškinimai:

LDH-laktatdehidrogenazė;

Mikrometastazės - diagnozuojamos po „sarginio“ limfmazgio biopsijos

Makrometastazės - aptinkamos kliniškai palpuojant ir patvirtinamos morfologiškai

 Paaiškinimai:

Klinikinė klasifikacija – pirminio naviko (T) morfologinis stadijavimas, klinikinis ar radiologinis metastazių įvertinimas. Klasifikuojama pašalinus T, kliniškai vertinant regionines ir atokias metastazes (N, M)

Patomorfologinė klasifikacija - pirminio naviko (T) morfologinis stadijavimas kartu su regioninių limfmazgių patomorfologiniu vertinimu po dalinės („sarginio“ limfmazgio) ar pilnos limfonodektomijos.

Išimtis: Stadijos 0 ir IA – patomorfologinis limfmazgių būklės įvertinimas nereikalingas.

Nepalankūs prognostiniai faktoriai

Melanomos prognozė priklauso nuo daugelio faktorių, tačiau svarbiausi  yra naviko peraugimo į odą gylis, mitozių skaičius mm², metastazavimas ir naviko išopėjimas.

Metastazavimas

Metastazavimas priklauso nuo melanomos peraugimo į odą gylio - ši priklausomybė pateikiama lentelėje.

Metastazavimas lemia paciento regioninių ir atokių metastazių skaičių – duomenys pateikiami lentelėje. Ankstyvose stadijose melanoma yra išgydoma liga, tačiau jai metastazavus, prognozė labai pablogėja ir vidutinis išgyvenamumas tesiekia  6-9 mėnesius.

Vienas iš svarbiausių prognostinių paciento išgyvenamumo faktorių – limfinių mazgų ( LM), kuriuose aptikta metastazių, skaičus. Duomenys pateikiami lentelėje:

Išgyvenamumo rodikiliai yra tiesiog proporcingi mikrometastazių skaičui, makrometastazių atveju prognozė yra blogesnė. Svarbu paminėi ir tai, jog metastatinės melanomos  pirminio židinio atveju prognozė yra geresnė, nei metastatinės melanomos su žinomu pirminiu židiniu. Metastazėms lokalizuojantis vienoje vietoje, vidutinis išgyvenamumas yra 7-12 mėnesių, keliose – 2-8 mėnesiai. Paciento prognozei reikšminga yra ir pirmoji metastazavimo vieta: melanomai metastazavus į galvos smegenis ar kepenis, išgyvenamumas siekia 2-4 mėn., o į regioninius, paodinius limfinius mazgus, plaučius – 10-11 mėnesių.

Naviko išopėjimas

Jei melanomos peraugimo į odą gylis > 3mm, tai naviko išopėjimas 5-ių metų išgyvenamumą sumažina nuo 77% iki 52%.

Kiti prognostiniai faktoriai

 Amžius

       Pastebėta, jog kuo vyresnis paciento amžius, tuo melanomos prognozė yra blogesnė.

 Lytis

       Vyrų prognozė blogesnė nei moterų, kadangi vyrai dažniausiai serga išopėjusiomis kamieno melanomomis.

 Pirminio naviko lokalizacija

       Blogiausios prognostiniu požiūriu yra viršutinės nugaros dalies, rankų užpakalinio paviršiaus, kaklo ir skalpo melanomos.                                    

 Morfologija

       Didelis mitozių skaičius/ mm² yra susijęs su melanomos invazija į kraujagysles ir limfagysles ir pablogina prognozę.

 Naviko augimo tipas

       Melanomų su vertikalaus (nodulinio) augimo tipu prognozė blogesnė nei horizontalaus (radialinio) augimo melanomų.

 Nėštumas

      Literatūros duomenys prieštaringi, tačau asmeninė patirtis leidžia teigti, jog nėštumo metu melanomos eiga yra agresyvi ir greita, o prognozė bloga.

Melanomos gydymas

Pagrindinis melanomos gydymo metodas yra chirurginis, jo apimtis pasirenkama atsižvelgiant į naviko išplitimą. Šis metodas efektyviausias melanomą diagnozavus anksti ir nesant metastazių. Kiti metodai yra adjuvantiniai (pagalbiniai) ir kombinuojami su pagrindiniu. Taigi melanomos, kaip ir visų odos navikų gydymas, parenkamas individualiai.

Pacientų stebėjimas

Stebėjimo schema, pasirenkama atsižvelgiant į melanomos išplitimą. Reikia prisiminti, jog visada egzistuoja kito metachroninio pirminio naviko ir regioninių bei atokių (dažniausiai į plaučius) metastazių rizika.

Jei melanomos peraugimo gylis yra < 1 mm, pacientai  po gydymo stebimi pirmus du metus kas 6 mėn., ir sekančius aštuonis metus kartą per metus.

Kitais naviko peraugimo atvejais ( >1-4 mm) pacientai po gydymo pirmus tris metus stebimi kas 3-4 mėnesius, sekančius du metus kas 6 mėnesiai ir penkis metus kartą metuose.

Metastazavimo į regioninius limfinius mazgus atveju, pacientai stebimi kas 3-4 mėnesiai.

Krūtinės ląstos apžvalginės rentgenogramos pirmus penkis stebėjimo metus daromos kasmet, o sekančus penkis metus – kas antri metai. Įtariant metastazavimą galimi ultragarsiniai su pritaikoma biopsija, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimai. Informatyvūs yra bendras kraujo ir biocheminiai tyrimai kepenų transaminazėms ir šarminei fosfatazei bei laktatdehidrogenazei (LDH) nustatyti. Svarbūs yra ir melanomos progresavimo markerio S - 100 dinaminiai stebėjimai.

©  Dr. Laimonas Jazukevičius, 2010